BRUXISMO Y TERAPIA DE MODIFICACION DE LA CONDUCTA




El estrés es una patología omnipresente en la ajetreada sociedad industrial de nuestros días.
El bruxismo es una parafunción que origina una patología alarmante por conducta anómala (apretamiento o rechinamiento, o ambos). Los resultados del mismo en estética dental y prótesis son temidos por los clínicos.
Teorías oclusales y psicológicas han sido enunciadas para explicar la etiología de la bruxomanía. Derivadas de aquéllas, terapias oclusales y psicológicas son aplicadas aisladamente o en suma para tratamiento del bruxómano.
Las férulas de descarga son el tratamiento comodín reversible de una amplia patología odontoestomatológica, desde la disfunción temporo-mandibular en cualquiera de sus manifestaciones hasta el bruxismo.
Las férulas pretenden una relajación muscular con el consiguientereposicionamiento condíleo.
Su mecanismo de acción permanece controvertido. La efectividad terapéutica mostrada hace que su utilización sea amplia aunque algunos autores la cuestionan.
Diversos estudios abogan por futuras investigaciones que aclaren la etiología de la disfunción témporo mandibular (TMD) y bruxismo, de modo que puedan ser desarrollados tratamientos causales específicos.
Las férulas de descarga presentan problemas derivados principalmente de la dificultad para la fonación normal lo que obstaculiza la adecuada relación social de los pacientes.
El obturador nasal transicional es una propuesta alternativa o complementaria a las férulas de descarga como tratamiento de las parafunciones desde el punto de vista psicológico mediante la aplicación de terapias de modificación de conducta.
Se trata de un sencillo dispositivo de nuestra propia investigación, que hemos normalizado en tres tamaños o tallas estándar para simplificar su uso por profesionales y pacientes, que motivará en un corto espacio de tiempo una modificación de la conducta bruxómana y una reeducación a la normalidad oclusal, con el beneficio consecuente para la salud oral.
Palabras clave
Bruxismo; Bruxomanía; apretamiento; rechinamiento; nuevas terapéuticas; obturador nasal transicional; investigación y desarrollo; disfunción temporo-mandibular; férulas de descarga; estrés; terapia de modificación de conducta; conductismo.
INTRODUCCIÓN
El estrés es una patología omnipresente en la ajetreada sociedad industrial de nuestros días.
Los sujetos somatizan la tensión psíquica que conduce a dolencia distintas dependiendo del órgano diana donde la patología se manifieste: estómago (úlceras, gastritis), aparato respiratorio (accesos asmáticos), piel (dermatitis seborreica, psoriasis..), sistema nervioso (manías, cefaleas, tabaquismo, alcoholismo, drogodependencias...), sistema músculoesquelético (tics, mialgias,...) etc.
El aparato estomatognático sufre también, con elevada frecuencia, los impactos nocivos de la vida moderna: la bruxomanía es la versión o representación del estrés en nuestra especialidad. El paciente bruxómano es la principal somatización de la tensión nerviosa en odontología.
El bruxismo es una parafunción mandibular que cursa con apretamiento, rechinamiento o combinación de ambos. El comportamiento bruxópata puede ser presentado tanto en vigilia como durante las horas de sueño por lo que ninguno de ambos aspectos puede ser ignorado sea desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico refs. 11,12.
La disfunción temporo-mandibular (TMD) o síndrome de Costen es una entidad patológica relacionada con problemas funcionales de la articulación temporo-mandibular (TMJ) y/o de los músculos que mueven la mandíbula (músculos masticatorios) ref. 5.
Hay una relación causal evidente entre bruxismo y disfunción craneomandibular (CMD) de modo que los signos y síntomas de la CMD, incluyendo dolor de cabeza y cuello, espalda, garganta y hombros, presentan una gran prevalencia en bruxómanos ref. 2.
El bruxismo ocasiona una patología alarmante por conducta anómala (apretamiento o rechinamiento, o ambos). Los resultados del mismo en estética dental y prótesis son temidos por los clínicos ref. 19 (fig. 1).
fig. 1-1
fig. 1-2
La bruxomanía erosiona y fractura las piezas dentarias constituyendo un factor de riesgo grave para estética facial y prótesis dentaria
Teorías oclusales y psicológicas han sido enunciadas para explicar la etiología de la bruxomanía. Derivadas de aquéllas, terapias oclusales y psicológicas son aplicadas aisladamente o en suma para tratamiento del bruxómano ref. 17.
A. Fernández Pérez y A. Fernández Parra en un concienzudo y bien elaborado artículo de revisión bibliográfica sobre la bruxomanía refs. 9, 10, concluyen que han ido acumulándose evidencias suficientes a lo largo de los últimos años como para afirmar que existe algún tipo de vinculación entre bruxismo e interferencias oclusales junto a datos que relacionan el bruxismo con ciertos factores psicológicos, entre ellos la ansiedad y tensión emocional, no existiendo un único factor responsable.
Los citados autores abogan por una mayor comunicación entre odontólogos y psicólogos involucrados en el estudio del bruxismo, para solventar esta insidiosa patología. Además escriben, acertadamente a nuestro juicio, que ante la necesidad práctica de dar solución a un problema y por lo incierto de las teorías etiologicas, el clínico debe escoger entre aquellas terapias que no sólo parezcan ser efectivas, sino que además sean menos invasivas y más reversibles refs. 9, 10.
Las férulas de descarga son el tratamiento comodín reversible de una amplia patología odontoestomatológica, desde la disfunción temporo-mandibular en cualquiera de sus manifestaciones hasta el bruxismo.
Fig. 2 .-Ya en la Biblia se menciona el "llanto y rechinar de dientes". Sin embargo, las teorías psicológicas como origen de la bruxomanía se enuncian científicamente en la segunda mitad de este siglo
Las férulas de descarga pueden en ocasiones ser subjetivamente reconocidas por los pacientes como un cuerpo extraño intraoral y, como tal, rechazadas por el organismo produciendo un efecto estresante contrario al buscado por el facultativo. El fracaso terapéutico es evidente en estos enfermos ref. 14.
Dao y Lavigne, de la Universidad de Toronto (Ontario, Canada), en un reciente artículo refs. 6, 7 citan que, pese a la masiva utilización de las férulas de descarga en el tratamiento de los TMD y bruxismos, su mecanismo de acción permanece controvertido. Concluyen aceptando su uso por la efectividad mostrada aunque abogan por futuras investigaciones que aclaren la etiología de la TMD y bruxismo, de modo que puedan ser desarrollados tratamientos causales específicos.
En casos agudos de patología de ATM, los clínicos recomiendan un uso permanente de la férula, únicamente retirándola para comer. Ello implica una importante merma en la vida de relación del paciente al ocasionar una total incapacidad de locución ref. 1.
Una férula de descarga es un dispositivo terapéutico aparentemente sencillo de realizar y manejar aunque, en la práctica, precisa un profundo conocimiento de las teorías de la oclusión ref. 15. Una férula mal articulada transforma la prematuridad que quiere curar en múltiples prematuridades, con lo que la patología se agrava, en lugar de ceder.
Algunos autores no obstante discuten la eficacia de las férulas de descarga habiendo llegado otros a negar su efectividad (P. Dawson, 1991) ref. 8.
K. Treacy de la Universidad de Lunds en Suecia demuestra en un estudio experimental reciente sobre 23 bruxómanos la mayor efectividad de la terapia psicológica sobre el TENS (Transcutaneous Electrical Neural Stimulation) ref. 18.
En el mismo sentido, C. Molin de la Universidad de Karolinska en Suecia concluye que las terapias basadas en fisioterapia y técnicas psicológicas de modificación de conducta están avanzando sobre las clásicas terapias centradas en las teorías oclusales.
Los respiradores bucales u orales no desarrollan conductas patológicas de apretamiento o rechinamiento debido a que precisan la vía oral para oxigenar el organismo, función vital y primaria.
Una afectación obstructiva crónica de las vías respiratorias nasales lleva a la respiración bucal.
La respiración bucal concluye en distintas patologías como puedan ser las alteraciones de tipo ortodóncico (mordidas abiertas, síndrome de cara larga) o la sequedad de mucosas oral o faríngea. Nunca a las parafunciones.
Fig. 3 Estrés de un torero en el callejón, previo al inicio de una corrida: obsérvese el apretamiento marcado de maxilares que dibuja claramente el perfil anterior del masetero en el diestro de la derecha. En la vida cotidiana, problemas en el hogar, exámenes escolares o situaciones laborales críticas..., el contínuo ajetreo lleva a perpetuar la conducta bruxómana
El conductismo es una corriente de la psicología científica que centra su atención en el estudio del binomio estímulo-respuesta. Pretende una psicología como ciencia objetiva, siendo la conducta el objeto de estudio y la observación el método experimental ref. 19.
Watson establece las bases teóricas de los planteamientos conductistas esbozando técnicas de tratamiento. Posteriormente otros autores han desarrollado el método práctico (Dr. V.J. Rubio. Dpt. Psicología Biológica y de la Salud. Universidad Autónoma de Madrid ref. internet 2).
La terapia de modificación de conducta ha sido utilizada ampliamente en el tratamiento de hábitos patológicos y es considerada por los psicólogos clínicos la técnica más exitosa hasta el momento (Azrin y Nunn ref. 3).
Observación conductista: el bruxismo, apretamiento y/o rechinamiento, es una conducta patológica no presente en respiradores bucales.
Investigaremos por ello un procedimiento-estímulo del cual se derive una respuesta respiratoria bucal que anule la conducta bruxópata.
La obstrucción de las vías nasales como estímulo provoca una respuesta, la respiración bucal, y ésta anula la parafunción.
Con el obturador nasal transicional modificaremos las conductas patológicas bruxómanas mediante un entrenamiento constante y orientado a la normalidad que busca como fin.
Pensamos que de afectar el obturador ocasionalmente la oclusión céntrica los cambios serán livianos, solucionables con un mínimo equilibrado anterior y posterior al tratamiento (Dr. Larena Avellaneda ref. internet 1).
La puesta en marcha de un programa de modificación de conducta para el tratamiento de la bruxomanía no implica la negación de otras terapias posibles. El clínico debe aportar al tratamiento de sus pacientes todas aquellas terapias curativas que han mostrado efectividad clínica práctica, sin caer en la exclusión dogmática.
La terapia oclusal de la bruxomanía, tratamiento de interferencias, deben ser pues tenida en cuenta y practicada simultáneamente a la expuesta en este trabajo.